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Denuncia - Anexo 2
(Esta pregunta es obligatoria)
 

* Nombre Completo

(Esta pregunta es obligatoria)
Carné de Identidad:
Sin puntos y con guión. El formato debe ser del tipo 12345678-9

Rellena la información requerida en cada campo a continuación:

(Esta pregunta es obligatoria)

El Receptor/a de la Denuncia del Ministerio de Obras Públicas, ha recepcionado la siguiente denuncia:

I. IDENTIFICACIÓN DEL TIPO DE DENUNCIA

Marque con una X la alternativa que corresponda:

II. INDIQUE TIPO DE DENUNCIA. Seleccione la alternativa que corresponda

III. IDENTIFICACION DEL/LA DENUNCIANTE.

Marque con una X la alternativa que corresponda

Datos de identificación respecto a quien realiza la denuncia:

DATOS DE OTRA PERSONA DENUNCIANTE (Sólo en el caso que el/la Denunciante NO sea víctima):
DATOS DE LA VÍCTIMA

IV. IDENTIFICACIÓN DEL/LA DENUNCIADO/A.

Datos de identificación de quien realizó conductas tipificadas como Maltrato Laboral, Acoso Laboral, y/o Acoso Sexual

V. RESPECTO DE LA DENUNCIA.

Marque con una “X” la alternativa correspondiente

Nivel jerárquico del DENUNCIADO/A respecto a la Víctima:

¿El/la DENUNCIADO/A corresponde a la jefatura superior inmediata de la víctima?
¿El/la DENUNCIADO/A trabaja directamente con la víctima?
¿El/la Denunciante ha puesto en conocimiento de su superior inmediato esta situación?

VI NARRACIÓN DE LOS HECHOS

Describa en orden cronológico las conductas manifestadas por el/la presunto/a denunciado que avalarían la denuncia.

(Esta pregunta es obligatoria)
RELATO DE LOS HECHOS
Señale periodo desde que la víctima ha sufrido actos que avalan la denuncia:

Antecedentes probatorios de la denuncia. Se sugiere adjuntar también licencias médicas, informes psicológicos, informes psiquiátricos o informes especializados de instituciones que velan por la salud ocupacional y prevención de accidentes y enfermedades profesionales.

(Marque con “X” la alternativa que corresponda)

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